Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung ARAG Dent90

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen (z.B. Onlays)
• Inlays, Verblendungen (nur bis Zahn 6)
• Brücken
• Stiftzähne
• Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• Füllungen (nur hochwertige Kompositfüllungen)
• Parodontitis-Behandlungen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) ab dem 18. Lebensjahr
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (eingeschränkt)
• bedingt kieferorthopädische Behandlungen (nur Kinder)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 90% der Aufwendungen ersetzt, wenn Sie vor Behandlungsbeginn in den letzten 5 Kalenderjahren regelmäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen waren und dies durch ein Bonusheft belegen können. Wenn Sie für weniger als fünf Jahre oder gar keine Vorsorgeuntersuchungen nachweisen können, zahlt die ARAG 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die ARAG würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Leistung erbringt?

In diesem Fall leistet die ARAG nicht.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die ARAG maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Behandlung, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die ARAG erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

Unter anderem in folgenden Fällen kann es bei ARAG ebenfalls zu Kürzungen des Rechnungsbetrages kommen:

• wenn Labor Kosten für Zahnfarben-Bestimmung abrechnet. Diese fallen bei ARAG unter „kosmetisch bedingt“ und werden daher nicht erstattet.
• wenn Aufbaufüllungen für Zahnersatz erforderlich sind. ARAG leistet nur für Endversorgung.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die GKV. Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus.

6. Kürzt die ARAG Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der ARAG hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise. Laborkosten werden – je nach Bonusheft – zu 80% oder 90% übernommen.

7. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden je nach Bonusheft zu 80% oder 90% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: Neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

8. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig. Auch diese Kosten übernimmt die ARAG je nach Bonusheft zu 80% oder 90%.

9. Wann und in welcher Höhe leistet die ARAG für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz werden die Kosten zu 80% - 90% (je nach Bonusheft) übernommen, allerdings nur, wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne des natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig ist und die richtige Bissstellung auf andere Weise nicht mehr feststellbar ist. Im Zusammenhang mit einer Schienentherapie, z.B. Aufbissbehelfe, zahlt die ARAG auch bis zu 90%, jedoch nur für die Funktionsanalyse. Die Kosten für die Schiene werden nicht erstattet. Besondere Schienen wie DIR-Schienen und DROS-Schienen sind auch nicht versichert.

10. Erstattet die ARAG auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine (dentinadhäsive) Komposit-Füllung in Mehrschichttechnik wählen, dann übernimmt die ARAG die Kosten bis zu 100% - unabhängig vom Bonusheft.

Für einfache Kunststofffüllungen besteht kein Versicherungsschutz.

11. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, bis zu 100%, sofern keine Leistungsansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestehen. Zahlt die GKV eine derartige Behandlung teilweise, werden privatärztlich verrechnete Zusatzkosten (wie z.B. der Einsatz eines OP-Mikroskops, elektronische Längenmessung) bis zu 100% erstattet. Rechnet der Zahnarzt die Wurzelbehandlung komplett privat ab, obwohl eine Vorleistung der GKV möglich wäre, dann übernimmt die ARAG erstattungsfähige Aufwendungen zu 50%.

12. Werden Parodontitisbehandlungen erstattet?

Ja. Sofern die GKV Kosten übernimmt (das ist der Fall, wenn die Zahnfleischtaschen mind. 3,5 mm tief sind), erstattet ARAG Zusatzkosten für antibakterielle Therapie, Knochen- und Geweberegeneration und Schleimhauttransplantation bis zu 100%. Wenn keine Leistungspflicht der GKV besteht und die Behandlung medizinisch notwendig ist, dann werden auch Kosten für parodontalchirurgische Leistungen bis zu 100% erstattet. Die ARAG anerkennt die medizinische Notwendigkeit, wenn die Zahnfleischtaschen mindestens 3 mm tief sind.

13. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, ab dem 18. Lebensjahr werden pro Zahnreinigung max. 100 EUR, insgesamt pro Kalenderjahr 160 EUR für die professionelle Zahnreinigung übernommen.

14. Übernimmt die ARAG Leistungen für die Schmerzausschaltung?

Nein. Leistungen zu Schmerzausschaltung wie Narkose, Lachgassedierung u. ä. sind nicht Bestandteil dieses Tarifs.

15. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) übernommen?

Ja. Bei Kindern unter 18 Jahre gilt:

Der Versicherer erstattet 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, sofern für die Maßnahme keine Leistungspflicht der GKV besteht (Kieferindikationsgruppe 1 und 2) und eine medizinische Notwendigkeit für die Zahnregulierung festgestellt wurde. Bei KIG 1 handelt es sich meist um Maßnahmen aus ästhetischen Gründen. Diese fallen nicht unter den Versicherungsschutz.

Bei einer Zahn- oder Kieferfehlstellung, die in die Kieferindikationsgruppe 3,4 oder 5 eingestuft wird, werden zusammen mit der Vorleistung der GKV 80% der Kosten übernommen, jedoch höchstens 1.000 EUR in der gesamten Vertragslaufzeit.

16. Sind Verblendungen und Veneers versichert?

Ja, die ARAG zahlt Verblendungen bis einschließlich Zahn 6.

Für Veneers werden je nach Bonusheft 80% -90 % der Kosten erstattet, wenn die medizinische Notwendigkeit festgestellt wurde und die GKV dafür den Festzuschuss für Teilkronen gewährt. Der ARAG ist in diesem Fall vor Behandlungsbeginn ein Foto der Frontzähne und ein Röntgenbild vorzulegen.

17. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt folgende Erstattungsgrenzen für alle Leistungen (sogenannte Zahnstaffel):

• 1.000 EUR im 1. Kalenderjahr
• 2.000 EUR in den ersten 2 Kalenderjahren
• 3.000 EUR in den ersten 3 Kalenderjahren
• 4.000 EUR in den ersten 4 Kalenderjahren
• 5.000 EUR in den ersten 5 Kalenderjahren ab Versicherungsbeginn

Bei Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, entfällt die Zahnstaffel. D.h. die ARAG erbringt die volle tarifliche Leistung.

18. Gibt es Wartezeiten?

Nein.

19. Muss ich der ARAG einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen. Wir empfehlen es dennoch dringend, damit vorab die Leistungspflicht geprüft werden kann.

20. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

21. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der ARAG ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der ARAG ein.

22. Leistet die ARAG für Behandlungen, die im Ausland durchgeführt werden?

Die ARAG zahlt für Zahnersatzmaßnahmen, die im Ausland durchgeführt werden, nur dann, wenn die GKV dafür einen Festzuschuss gewährt. Für Zahnbehandlungen und kieferorthopädische Behandlungen, die im Ausland durchgeführt wurden, leistet die ARAG nicht.

23. Kann die ARAG eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung vor Antragstellung schon geplant oder angeraten war.

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der ARAG gestellt?

Es werden drei Fragen gestellt:

1. Ob derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgungen, kieferorthopädische oder kieferchirurgische Maßnahmen stattfinden, angeraten oder beabsichtigt sind
2. Ob derzeit oder in den letzten drei Jahren eine Parodontitis festgestellt oder behandelt wurde
3. Ob und wieviel Zähne Ihnen fehlen, und nicht ersetzt sind, und/ oder wie viele Ihrer Zähne durch Prothesen ersetzt sind.

Wenn Sie die Fragen 1 und 2 mit „ja“ beantworten müssen, können Sie bei ARAG nicht uneingeschränkt versichert werden. Wenn Ihnen mehr als drei Zähne fehlen oder mehr als drei Zähne durch herausnehmbaren Zahnersatz ersetzt sind, können Sie bei ARAG gar nicht versichert werden.

Außerdem verlangt die ARAG von Antragstellern im Alter ab 50 Jahren einen aktuellen zahnärztlichen Befundbericht (Formular der ARAG muss verwendet werden)

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Milch-u. Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch benachbarte Zähne geschlossen wurde, müssen nicht angegeben werden.

6. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja, bis max. 3 fehlende und/ oder durch Prothesen ersetzte Zähne können mit einem Risikozuschlag von 20% je Zahn mitversichert werden. Steigt der Beitrag, so wird der Zuschlag aus dem neuen, höheren Beitrag prozentual gerechnet.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Der Versicherer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag der nächsten Altersgruppe wird immer bereits ab dem 01.01. des Jahres fällig, in dem diese erreicht werden wird.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der ARAG gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst für zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von 24 Monaten mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden. D.h. der ARAG muss die Kündigung im September vorliegen, damit der Vertrag zum 31.12. beendet wird.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die ARAG einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die ARAG verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Für Behandlungen durch Zahnärzte, die keine kassenzahnärztliche Zulassung haben, gewährt die ARAG keine Leistungen.

4. Kann ich bei ARAG auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Ja, die tariflichen Leistungen werden nicht nur gesetzlich Versicherten, sondern auch Heilfürsorgeberechtigten gezahlt.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.