Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Württembergische ZZ90 + ZBBplus

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind in dieser Tarifkombination versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen, Stiftzähne
• Inlays und Onlays
• Brücken
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau)
• der sichtbare Zahnersatz auf dem Implantat (sog. Suprakonstruktion)
• Veneers, soweit sie nicht nur aus kosmetischen Gründen gemacht werden
• Zahnprothesen
• Wiederherstellung von Zahnersatz
• Keramikverblendungen an allen Zähnen
• Material- und Laborkosten
• Begleitleistungen wie z.B. Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie
• Funktionsanalyse / -therapie
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Aufbissbehelfe und Schienen bis max. 500 EUR pro Jahr
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung und parodontologische Leistungen)
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• Kieferorthopädie für Kinder

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung bei Zahnersatz?

Es werden 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Von diesem Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen. Die Leistung ist unabhängig davon, ob sie eine jährliche Zahnvorsoge nachweisen können oder nicht.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die Württembergische würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz, wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall nimmt die Württembergische einen Abschlag in Höhe von 30% vor.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Fast alle Versicherer leisten maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet.

Die Württembergische Krankenversicherung erstattet auch einen höheren Satz als 3,5, sofern der Zahnarzt mit Ihnen eine schriftliche, rechtsgültige Honorarvereinbarung getroffen hat.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Württembergischen einzureichen ist.

7. Kürzt die Württembergische Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Württembergischen hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise. Laborkosten für Zahnersatz werden zu 90% übernommen, bei Zahnbehandlungen zu 100%.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 90% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: Neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher muss in solchen Fällen eine Kostenübernahme vorab geklärt werden.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die Württembergische Krankenversicherung zu 90%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Württembergische Krankenversicherung für funktionsanalytische Maßnahmen?

Für Funktionsanalyse im Zusammenhang mit Zahnersatz werden erstattungsfähige Aufwendungen bis max. 90 % übernommen. In Zusammenhang mit Zahnbehandlungen (z.B. bei Kiefergelenksbeschwerden) beträgt der Erstattungssatz 100% - jedoch begrenzt auf 500 EUR pro Jahr. Diese Höchstgrenze gilt auch für spezielle Schienen wie z.B. die DROS-Schienen.

11. Werden Kosten für Schienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe und Schienen fallen ebenfalls unter den Versicherungsschutz, sofern sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich sind. Die Württembergische Krankenversicherung erstattet 100% der Kosten inkl. Material- und Laborkosten, jedoch begrenzt auf 500 EUR pro Jahr

12. Erstattet die Württembergische auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die Württembergische die Kosten bis zu 100%.

13. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, die Württembergische übernimmt bis zu 100% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn Sie die Behandlung im Ausland oder bei einem Zahnarzt ohne Kassenzulassung machen lassen, dann reduziert sich die Erstattung auf 50%.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden bis zu 100% übernommen. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die Württembergische die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100 % übernommen, max. 150 EUR pro Jahr.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Zur Schmerzausschaltung übernimmt der Versicherer bei Akupunktur, Hypnose, Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf), Lachgas-Sedierung und Vollnarkose die Kosten zu 100% bis maximal 200,- EUR pro Jahr. Voraussetzung hierfür ist, dass die Leistung im direkten Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme oder einer umfangreichen Zahnbehandlung (z. B. Wurzelkanalbehandlung) steht.

17. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Ja, in dieser Tarifkombination ist eine medizinisch notwendige Kieferorthopädie mit eingeschlossen, sofern die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahrs begonnen wird. In diesem Fall erstattet die Württembergische Krankenversicherung bis zu 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen, maximal 3.000,- EUR während der gesamten Vertragsdauer. In den ersten Jahren gelten Höchstbeträge.

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Ja, die Württembergische Krankenversicherung erstattet die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen, einschließlich der Weisheitszähne.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, bei Zahnersatz gibt es eine sogenannte Zahnstaffel. Die Erstattung ist begrenzt auf

• 1500 EUR im 1. Jahr (das erste Jahr zählt ab Vertragsbeginn bis 31.12. desselben Jahres)
• 3000 EUR in den ersten 2 Jahren
• 4500 EUR in den ersten 3 Jahren
• 6000 EUR in den ersten 4 Jahren.

Danach gibt es keine Höchstgrenzen mehr.

Bei Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, entfällt die Zahnstaffel. D.h. die Württembergische erbringt die volle tarifliche Leistung.

Für Zahnbehandlung gibt es keine Zahnstaffel

Für kieferorthopädische Leistungen beträgt die Erstattung maximal:

• 600 EUR im 1. Jahr (das erste Jahr zählt ab Vertragsbeginn bis 31.12. desselben Jahres)
• 1.200,- EUR in den ersten 2 Jahren
• 1.800,- EUR in den ersten 3 Jahren

Nach Ablauf der Staffelung beträgt der maximale Versicherungsschutz 3.000,- EUR.

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein, in dieser Tarifkombination gibt es keine Wartezeiten.

21. Muss ich der Württembergischen einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, bei Zahnersatz und Zahnbehandlung einen Heil-und Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Württembergischen ab?

Nein. Sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann per Post oder über eine APP bei der Württembergischen Krankenversicherung ein.

24. Leistet die Tarifkombination auch, wenn ich mich im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz gilt weltweit, solange Sie Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse sind. Erstattungsfähig sind Aufwendungen maximal in der Höhe, wie sie auch in Deutschland ohne besondere Honorarvereinbarung angefallen wären. Aufgrund der fehlenden Vorleistung der GKV nimmt die Württembergische bei Zahnersatz einen Abschlag von 30% vor, bei Zahnbehandlungen von 50%.

25. Kann die Württembergische Krankenversicherung eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Für Lückenschluss bei Fehlen von Zahnanlagen (wenn Zähne nicht angelegt sind)
• Für stationär durchgeführte Zahnbehandlungen
• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Für Amalgamsanierungen (Austausch von Amalgamfüllungen, obwohl diese noch intakt sind)
• Für gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GRT/GBR)
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Württembergischen Krankenversicherung gestellt?

• Besteht oder bestand in den letzten 2 Jahren eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)?
  - wenn diese Frage mit ja beantwortet wird, muss ein Parodontalstatus vom Zahnarzt dem Antrag beigelegt werden.
• Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss) und/oder sind Zähne durch Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt?
  Ab Alter 50 wird zusätzlich noch nach der Anzahl von Kronen, Brückengliedern, Implantaten und Stiftzähnen gefragt.

Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Kosten für laufende, angeratene und beabsichtigte Behandlungen, auch wenn die Württembergische nicht explizit danach fragt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-) provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Milch- und Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch benachbarte Zähne vollständig geschlossen wurden, müssen bei der Württembergischen nicht angegeben werden.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne kein Versicherungsschutz.

7. Wie können fehlende nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Maximal 3 fehlende Zähne können mitversichert werden. Durch herausnehmbaren Zahnersatz ersetzte Zähne (max. 3) werden hierbei auch als fehlend gewertet.

Pro fehlendem Zahn verlangt die Württembergische 25% Zuschlag auf den Monatsbeitrag. Ab 2 fehlenden Zähnen wird außerdem die Zahnstaffel halbiert:

• 750 EUR im 1. Jahr (das erste Jahr zählt ab Vertragsbeginn bis 31.12. desselben Jahres)
• 1500 EUR in den ersten 2 Jahren
• 2250 EUR in den ersten 3 Jahren
• 3000 EUR in den ersten 4 Jahren.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, dadurch ergeben sich altersabhängige Beitragsanpassungen im Tarifbaustein Zahnersatz, die stufenweise durchgeführt werden. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag der nächsten Altersgruppe wird immer bereits ab dem 01.01. des Jahres fällig, in dem diese erreicht werden wird.

Für den Tarifbaustein Zahnbehandlung gibt es ab Alter 21 keine altersabhängigen Beitragsanpassungen.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Die Württembergische Krankenversicherung führt diese Prüfung i.d.R. zum 01.01. eines jeden Jahres durch. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Württembergischen Krankenversicherung gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres gekündigt werden.

Das heißt, eine Kündigung muss der Württembergische Krankenversicherung im September vorliegen, damit der Vertrag zum 31. 12. beendet werden kann.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Württembergische Krankenversicherung einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Württembergische Krankenversicherung verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Sie können sich innerhalb Deutschlands auch bei einem Privatzahnarzt behandeln lassen. Dann allerdings reduziert sich die Erstattung bei Zahnersatz um 30% und bei Zahnbehandlungen um 50%.

4. Kann ich bei der Württembergischen auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Ja. Die Leistungen der Heilfürsorge werden ebenso angerechnet wie eine Vorleistung der GKV.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.