Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Württembergische ZBU/ZGU70/BZGU20

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind in dieser Tarifkombination versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen (z.B. onlays)
• Inlays
• Brücken
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau)
• der sichtbare Zahnersatz auf dem Implantat (sog. Suprakonstruktion)
• Zahnprothesen
• Wiederherstellung von Zahnersatz
• Verblendung an allen Zähnen
• Material- und Laborkosten
• Begleitleistungen wie z.B. Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie
• Funktionsanalyse / -therapie
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung / Schmerztherapie
• Zahnbehandlung (Wurzelbehandlung und parodontologische Leistungen)
• Zahnprophylaxe (z. B. professionelle Zahnreinigung)
• Sonstige Leistungen: Sehhilfen (einschließlich Reparaturen)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 70% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt (Tarifbaustein ZGU70), inkl. Kassenleistung max. jedoch 80 % der erstattungsfähigen Kosten.

Dazu kommen 20% (aus Tarifbaustein BZGU20) der erstattungsfähigen Aufwendungen, die ebenfalls ersetzt werden. Insgesamt bekommen Sie max. bis zu 100% der Kosten erstattet.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,-
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,-
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,-
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,-
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,-
Material- und Laborkosten						850,-
Gesamtsumme						1713,-
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,-
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,-
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						1063,-
Verbleibender Eigenanteil						0,-

Die Württembergische würde in diesem Fall zusammen mit dem GKV- Zuschuss 80 % der Gesamtsumme (Tarifbaustein ZGU70) 1713,- EUR = 1370,40 abzüglich 650,- EUR = 720,40 EUR erstatten. Hinzu kommen 20 % (Tarifbaustein BZGU20) aus 1713,- EUR = 342,60 EUR.

Insgesamt würde die Württembergische in unserem Beispiel also 720,40 EUR + 342,60 EUR = 1063 EUR (100%) der erstattungsfähigen Kosten übernehmen. Sie hätten gar keine Eigenbeteiligung mehr zu tragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall übernimmt die Württembergische Krankenversicherung bei Zahnersatz bis zu maximal 90 % der erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen.

Bei Zahnbehandlung und Prophylaxe ist der Erstattungsbetrag auf 50 % der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Aufwendungen. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die Württembergische Krankenversicherung maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die Württembergische Krankenversicherung anerkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5).

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Württembergischen einzureichen ist. Die Württembergische erstattet dann bei Zahnersatz 90%.

7. Kürzt die Württembergische Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Württembergischen hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 90%, zusammen mit der GKV-Leistung bis zu insgesamt 100% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die Württembergische bis zu max. 100%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Württembergische Krankenversicherung für Funktionsanalyse / -therapie?

Zur Untersuchung und Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden werden die erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu 100 % übernommen.

Funktionsanalytische Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen werden bis zu 90 % erstattet.

11. Werden Kosten für Schienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe und Schienen fallen ebenfalls unter den Versicherungsschutz, sofern sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich sind. Die Württembergische Krankenversicherung erstattet bis zu 100% der Kosten.

Eine Knirscher-Schiene wird in der Regel von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet.

Aufbiss-Schienen, DIR-Schienen und DROS-Schienen übernimmt die Württembergische bis max. 100 %.

12. Erstattet die Württembergische auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die Württembergische die Kosten zu 100%.

13. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, bis zu 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Zahlt die Kasse einen Teil der Behandlungskosten, übernimmt die Württembergische Krankenversicherung die erstattungsfähigen Restkosten.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, bis zu 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Zahlt die Kasse einen Teil der Behandlungskosten, übernimmt die Württembergische Krankenversicherung die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, zu 100 %, wenn medizinisch notwendig auch mehrmals im Jahr.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Zur Schmerzausschaltung bei Zahnbehandlung übernimmt die Württembergische Kosten für Akupunktur, Hypnose und Vollnarkose bis maximal 200,- EUR pro Kalenderjahr. Für Zahnersatzmaßnahmen gilt diese Regelung nicht.

17. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Nein, in dieser Tarifkombination ist Kieferorthopädie nicht mitversichert.

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Die Württembergische Krankenversicherung erstattet in dieser Tarifkombination die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, bei Zahnersatz gibt es eine sogenannte Zahnstaffel:

70% aus einem Rechnungsbetrag von

• 1000 EUR in den ersten 12 Monaten (max. 700 EUR Erstattung)
• 2000 EUR in den ersten 24 Monaten (max. 1400 EUR Erstattung)
• 3000 EUR in den ersten 36 Monaten (max. 2100 EUR Erstattung)
• 4000 EUR in den ersten 48 Monaten (max. 2800 EUR Erstattung)

ab Vertragsbeginn.

Zuzüglich aus Tarif BZGU 20% aus einem Rechnungsbetrag von

• 1000 EUR in den ersten 12 Monaten (max. 200 EUR Erstattung)
• 2000 EUR in den ersten 24 Monaten (max. 400 EUR Erstattung)
• 3000 EUR in den ersten 36 Monaten (max. 600 EUR Erstattung)
• 4000 EUR in den ersten 48 Monaten (max. 800 EUR Erstattung)

Danach gibt es keine Höchstgrenzen mehr. Für unfallbedingte Zahnersatzmaßnahmen gelten keine Höchstgrenzen.

Für Zahnbehandlung gibt es keine Zahnstaffel

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein, in dieser Tarifkombination gibt es keine Wartezeiten.

21. Muss ich der Württembergischen Krankenversicherung einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Ja, wenn der voraussichtliche Kostenaufwand höher als 1500 EUR ist, muss vor Behandlungsbeginn der Heil- und Kostenplan eingereicht werden. Versäumen Sie dies, halbiert sich die Erstattung.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Württembergischen Krankenversicherung ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung, die Sie dann bei der Württembergischen Krankenversicherung einreichen.

24. Leistet die Tarifkombination auch, wenn ich mich im Ausland aufhalte?

Wenn Sie sich vorübergehend im Ausland aufhalten und weiterhin Mitglied bei einer deutschen Krankenkasse sind, bekommen Sie Leistungen in der Höhe, wie sie auch in Deutschland angefallen wären.

25. Kann die Württembergische Krankenversicherung eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Stationär durchgeführte Zahnbehandlungen
• Behandlungen, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen durchgeführt werden
• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Amalgamsanierungen
• Computertomographien
• Gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GRT/GBR)
• Behandlungen, die in der GOZ oder der GOÄ nicht beschrieben sind (sog. Analgo-Abrechnung)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Württembergischen Krankenversicherung gestellt?

Die Württembergische stellt zahlreiche Fragen:

• Besteht oder bestand in den letzten 2 Jahren eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)?
  Wenn diese Frage mit ja beantwortet wird, muss ein Parodontalstatus vom Zahnarzt dem Antrag beigelegt werden.
• Tragen Sie eine Vollprothese (Ober- und/oder Unterkiefer)?
  Wenn ja, können Sie nicht versichert werden.
• Fanden in den letzten drei Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen Kiefergelenksbeschwerden statt? (z. B. Knirscherschiene?)
  Wenn diese Frage mit ja beantwortet werden muss, sind vom Versicherungsschutz sämtliche Formen der Schienentherapie und weitergehende funktionelle Maßnahmen ausgeschlossen.
• Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss) und/oder sind Zähne durch Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt?
• Haben Sie insgesamt mehr als 8 überkronte Zähne, Brückenglieder und Implantate?
• Fanden in den letzten 5 Jahren zahnärztliche Untersuchungen statt (incl. Zahnvorsorge)?

Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Kosten für laufende, angeratene und beabsichtigte Behandlungen, auch wenn die Württembergische nicht explizit danach fragt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch benachbarte Zähne geschlossen wurden.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Wie können fehlende nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Maximal 3 fehlende Zähne können mitversichert werden. Allerdings verändert sich dann die Zahnstaffel.

Bei der Berechnung spielen auch die Anzahl der Kronen, Brückenglieder, Stiftzähne und Implantate und herausnehmbarer Zahnersatz eine Rolle. Je mehr Zähne hiermit saniert oder ersetzt wurden verlängert sich die Zahnstaffel auf 72 oder 96 Monate. Durch herausnehmbarem Zahnersatz ersetzte Zähne (max. 3) werden hierbei als fehlend gewertet.

Beispiel (Stand 2022):

• 0 bis 2 fehlende Zähne und nicht mehr als bis zu 8 Kronen, Stiftzähne, Implantate: keine Verlängerung der Zahnstaffel
• 3 fehlende Zähne, 0 - 9 Kronen, Brückenglieder, Stiftzähne und Implantate: die Zahnstaffel verlängert sich auf 72 Monate.
• 3 fehlende Zähne und 10 bis 13 Kronen, Brückenglieder, Stiftzähne und Implantate: die Zahnstaffel verlängert sich auf 96 Monate.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Nein, es werden Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Maßgebend für die Beitragshöhe ist Ihr Eintrittsalter bei Vertragsabschluss.

2. Kann sich der Beitrag dennoch erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Die Württembergische Krankenversicherung führt diese Prüfung i.d.R. zum 01.01. eines jeden Jahres durch. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Württembergischen Krankenversicherung gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden.

Das heißt, eine Kündigung muss der Württembergische Krankenversicherung im September vorliegen, damit der Vertrag zum 31. 12. beendet werden kann.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Württembergische Krankenversicherung einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Württembergische Krankenversicherung verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie Zahnersatz brauchen, können Sie sich auch von Privatzahnärzten behandeln lassen. Die Württembergische Krankenversicherung erstattet dann 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Bei Zahnbehandlungen werden max. 50 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.

4. Kann ich bei der Württembergischen auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind in dieser Tarifkombination nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.

6. Gibt es sonstige Leistungen?

Ja, einen Zuschuss zu Sehhilfen (einschließlich Reparaturen). Als Sehhilfen gelten Brillengläser, Brillengestelle und Kontaktlinsen. Sie haben alle 2 Jahre Anspruch auf einen Zuschuss für Brillen und Kontaktlinsen in Höhe von 125 EUR. (Tarif BZGU20).