Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung SDK ZP9

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen, Teleskopkronen, Onlays
• Inlays, Veneers, Verblendungen bis einschließlich Zahn 6 (vorletzter Backenzahn)
• Brücken, Stiftzähne, Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• Füllungen (z.B. Kompositfüllungen)
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung / Schmerztherapie
• kieferorthopädische Behandlungen für Kinder bis Alter 18

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Vom Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen. Wenn Sie ihren Zahnersatz als Regelversorgung durchführen lassen, erstattet die SDK zusammen mit der GKV 100% der Kosten inklusive Material- und Laborkosten.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die SDK würde in diesem Fall 90% aus 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich 650,- = 891,70 EUR erstatten.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV für Zahnersatz keine Leistung erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall rechnet die SDK fiktiv 35% als Vorleistung an.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die SDK maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die SDK erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der SDK einzureichen ist. In diesem Fall rechnet die SDK fiktiv 35% als Vorleistung an (siehe Frage 2 und 3).

7. Kürzt die SDK Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der SDK hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 90% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die SDK zu 90%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die SDK für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz werden die Kosten mit einer eventuellen Kassenleistung zu 90% übernommen. Gleiches gilt bei einer Schienentherapie, z.B. bei Aufbissbehelfen.

11. Erstattet die SDK auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die SDK die Kosten bis zu 90%.

12. Werden Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen erstattet?

Ja, die SDK übernimmt bis zu 90% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die SDK die erstattungsfähigen Restkosten bis zu 90%.

13. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden bis zu 90 % übernommen. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die SDK die erstattungsfähigen Restkosten bis zu 90%.

14. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100% übernommen, max. 150 EUR pro Kalenderjahr.

15. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Zur Schmerzausschaltung übernimmt der Versicherer die Kosten für Akupunktur, Vollnarkose, Lachgas-Sedierung und Hypnose zu 100%, bis max. 200 EUR pro Kalenderjahr.

16. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Ja. Der Versicherer übernimmt 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen, maximal 2700 EUR über die gesamte Vertragslaufzeit, wenn die Behandlung vor dem 18. Lebensjahr beginnt. Für Behandlungen, die nach dem 18. Lebensjahr beginnen, leistet der Versicherer nur, wenn diese wegen eines Unfalls notwendig werden.

17. Sind alle Verblendungen versichert?

Nein, die SDK erstattet die Aufwendungen für Verblendungen nur bis einschließlich Zahn 6.

18. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt für Zahnersatz, Zahnbehandlung und Kieferorthopädie folgende Erstattungsgrenzen:

• max. 900 EUR im ersten Kalenderjahr
• max. 1800 EUR in den ersten zwei Kalenderjahren
• max. 2700 EUR in den ersten drei Kalenderjahren (Höchstbetrag für Kieferorthopädie)
• max. 3600 EUR in den ersten vier Kalenderjahren ab Vertragsbeginn.

Für Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, gibt es keine Erstattungsgrenzen.

19. Gibt es Wartezeiten?

Nein. Versicherungsschutz besteht ab Vertragsbeginn, sofern der Beitrag bezahlt ist.

20. Muss ich der SDK einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht einen Heil- und Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

21. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

22. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der SDK ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der SDK ein.

23. Leistet die SDK auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz gilt weltweit, solange Sie Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse sind.

Es gilt für alle Leistungen: Die Erstattung von Leistungen für Behandlungen im Ausland können nur im Gebührenrahmen der GOZ erfolgen. Das heißt, die in Rechnung gestellten Beträge müssen entsprechend der jeweils gültigen GOZ berechnet werden können. 35% der Gesamtkosten werden pauschal als fiktive GKV-Leistung angerechnet.

24. Kann die SDK eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits geplant, beabsichtigt oder angeraten war

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der SDK gestellt?

Es werden zwei Fragen gestellt:

• Ob und wieviel fehlende Zähne Sie haben, die nicht dauerhaft ersetzt sind (ausgenommen Weisheitszähne, Milchzähne, Lückenschluss).
• Ob derzeit Zahnersatzmaßnahmen, Zahn- oder Parodontosebehandlungen, Zahn- oder Kieferoperationen sowie Zahn- oder Kieferregulierungen, oder der Austausch von Amalgam-/Kunststofffüllungen oder Inlays notwendig, vorgesehen oder angeraten sind.

Versicherbar sind Sie bei der SDK, wenn Sie nicht mehr als 3 fehlende Zähne haben. Je fehlendem Zahn kommt es zu einem Beitragszuschlag von 20%.

2. Wann gilt eine Behandlung als „notwendig“?

Die Behandlung gilt als „notwendig“, wenn der Zahnarzt die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung diagnostiziert.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Weisheitszähne, Milchzähne und fehlende Zähne, deren Lücke durch die benachbarten Zähne rechts und links geschlossen wurde.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja. Maximal drei fehlende Zähne sind bei der SDK versicherbar, allerdings wird ein Beitragszuschlag in Höhe von 20% auf den Tarifbeitrag pro fehlendem, nicht ersetztem Zahn erhoben.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Die SDK berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der SDK gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf ein Jahr abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres schriftlich gekündigt werden. Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom 01.07. eines Jahres bis zum 30.06. des Folgejahres. Der Vertrag kann also immer nur zum 30.06.eines jeden Jahres gekündigt werden.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die SDK einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die SDK verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen werden fiktiv 35% als Leistung der GKV angerechnet.

4. Werden Kosten durch die SDK übernommen, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Ja, die tariflichen Leistungen werden nicht nur gesetzlich Versicherten, sondern auch Heilfürsorgeberechtigte gezahlt.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.