Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Gothaer MediZ Duo 100

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen, Teleskopkronen, Onlays
• Inlays, Veneers, Verblendungen für alle Zähne
• Brücken, Stiftzähne, Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• Füllungen (z.B. Kompositfüllungen)
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung / Schmerztherapie

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 100% der erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen ersetzt, unabhängig vom Bonusheft. Vom Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen. Sofern die gesetzliche Krankenversicherung keine Leistung erbringt, werden 80 % erstattet.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						1063,00
Verbleibender Eigenanteil						0,00

Die Gothaer würde in diesem Fall 1063,- EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 100% von 1713,- EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Sie hätten keinen Eigenanteil mehr zu tragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV für Zahnersatz keine Leistung erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall erstattet die Gothaer 80%. Auf Verlangen der Gothaer ist die Ablehnung der GKV nachzuweisen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die Gothaer maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die Gothaer erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Gothaer einzureichen ist.

7. Kürzt die Gothaer Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Gothaer hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden bis 100% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die Gothaer bis zu 100%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Gothaer für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz werden die Kosten bis zu 100% übernommen.

11. Erstattet die Gothaer auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die Gothaer die Kosten bis zu 100% (inkl. GKV-Leistung).

12. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, zusammen mit der GKV-Leistung bekommen Sie 100% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn die GKV keinen Zuschuss bezahlt, erstattet die Gothaer 80% der Kosten. Auf Verlangen der Gothaer ist die Ablehnung der GKV nachzuweisen.

13. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, zusammen mit der GKV-Leistung bekommen Sie bis zu 100% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn die GKV keinen Zuschuss bezahlt, erstattet die Gothaer 80% der Kosten.

14. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100% übernommen, max. 200 EUR pro Kalenderjahr.

15. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Zur Schmerzausschaltung übernimmt der Versicherer die Kosten für Sedierung (Dämmerschlaf), Akupunktur, Vollnarkose, Lachgas und Hypnose zu 100%, bis max. 250 EUR pro Kalenderjahr.

16. Sind alle Verblendungen versichert?

Ja, die Gothaer erstattet die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen.

17. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt für Zahnersatz und Zahnbehandlung folgende Erstattungsgrenzen (max. drei fehlende Zähne bei Antragstellung):

• max. 1.000 EUR im ersten Kalenderjahr
• max. 2.000 EUR in den ersten zwei Kalenderjahren
• max. 3.000 EUR in den ersten drei Kalenderjahren
• max. 5.000 EUR in den ersten vier Kalenderjahren

18. Gibt es Wartezeiten?

Nein.

19. Muss ich der Gothaer einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Vorherige Vorlage wird empfohlen, ist aber bedingungsgemäß nicht zwingend erforderlich.

20. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

21. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Gothaer ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der Gothaer ein.

22. Leistet die Gothaer auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz besteht in Europa weiter. Wenn Sie sich vorübergehend im außereuropäischen Ausland aufhalten, besteht für die ersten sechs Monate noch Versicherungsschutz.

Wenn Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegen, so setzt sich das Vertragsverhältnis fort und es werden Leistungen erbracht, wie sie auch in Deutschland angefallen wären.

Voraussetzung ist jedoch immer, dass Sie in Deutschland in der Gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin versichert sind.

23. Kann die Gothaer eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. rein kosmetische Maßnahmen)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits geplant, beabsichtigt oder angeraten war

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

 

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Gothaer gestellt?

Die Gothaer fragt nach fehlenden, nicht ersetzten Zähnen, nach herausnehmbarem Zahnersatz, nach Parodontosebehandlungen bzw. -untersuchungen in den letzten drei Jahren und nach laufenden bzw. angeratenen Behandlungen.

Versicherbar sind Sie bei der Gothaer, wenn Ihnen nicht mehr 3 Zähne fehlen (Weisheitszähne und Lückenschluss müssen nicht mitgezählt werden). Wenn Sie alle Zähne haben oder höchstens ein Zahn fehlt, kommt der Vertrag ohne besondere Vereinbarung zustande. Fehlen zwei oder drei Zähne, dann sind die Kosten aller zahnärztlichen Maßnahmen, die erforderlich sind, um die fehlenden Zähne zu ersetzen, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Wurden mehr als 3 Zähne durch herausnehmbare Prothesen ersetzt, können Sie bei der Gothaer nicht versichert werden.

Wenn in den letzten drei Jahren vor Antragstellung Untersuchungen oder Behandlungen wegen Parodontose durchgeführt wurden, dann werden künftige Parodontosebehandlungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind auch laufende, angeratene oder beabsichtigte Behandlungen.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist. Oder wenn er feststellt, dass eine der vorhandenen Kronen insuffizient ist und erneuert werden muss.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Weisheitszähne, Milchzähne und fehlende Zähne, deren Lücke durch die benachbarten Zähne rechts und links geschlossen wurde.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja. Maximal ein Zahn ist bei der Gothaer versicherbar.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Die Gothaer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Gothaer gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden.

 

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Gothaer einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Gothaer verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen und die GKV bestätigt, dass sie keine Leistung erbringt, dann vergütet die Gothaer 80% der erstattungsfähigen Gesamtkosten bei Zahnersatz und Zahnbehandlungen.

4. Werden Kosten durch die Gothaer übernommen, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein. Versicherbar sind nur Mitglieder einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Da die Gothaer im Tarif MediZ Duo 100 Leistungen für Zahnspangen (kieferorthopädische Maßnahmen) erbringt, ist dieser Tarif auch für Kinder geeignet.