Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung AXA DENT Premium-U

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen, Teleskopkronen, Onlays, Inlays
• Keramikverblendungen bis einschließlich Zahn 6 (erster großer Backenzahn)
• Brücken
• Stiftzähne
• Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• bedingt kieferorthopädische Behandlungen (nur für Kinder bis 18 Jahre)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt, wenn Sie vor Behandlungsbeginn in den letzten 5 Jahren regelmäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen waren und dies, z.B. durch ein Bonusheft, belegen können. 85% der Aufwendungen bekommen Sie, wenn Sie keine regelmäßige Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen nachweisen können. Von diesem Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die AXA würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall werden pauschal 40% als Leistung der GKV angerechnet. Im Beispiel unter Frage 2 würde die AXA also 685,20 EUR als GKV-Leistung anrechnen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die AXA maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die AXA erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der AXA einzureichen ist. Die AXA rechnet in diesem Fall pauschal 40% der Gesamtkosten als GKV-Vorleistung an.

7. Kürzt die AXA Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der AXA hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise. Laborkosten für Zahnersatz werden- je nach Bonusheft – zu 85% oder 90% übernommen.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden je nach Bonusheft zu 85% oder 90% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die AXA zu 85% oder 90% je nach Bonusheft.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die AXA für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz werden die Kosten - je nach Bonusheft - zu 85% oder 90 % übernommen.

11. Werden Kosten für Schienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe und Schienen fallen ebenfalls unter den Versicherungsschutz, sofern sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich sind. Die AXA erstattet bis 100% der Kosten.

Eine Knirscher-Schiene wird in der Regel von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet.

12. Erstattet die AXA auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die AXA die Kosten bis zu 100%.

13. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, die AXA übernimmt bis zu 100% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn die GKV einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die AXA die erstattungsfähigen Restkosten.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden bis zu 100 % übernommen. Wenn die GKV einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt AXA die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100 % übernommen, max. bis 120 EUR pro Kalenderjahr.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Leistungen zu Schmerzausschaltung wie Narkose, Lachgassedierung u. ä. sind nicht Bestandteil dieses Tarifes.

17. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) übernommen?

Der Versicherer erstattet 90 % der erstattungsfähigen Gesamtkosten, sofern die Maßnahme vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wird, keine Leistungspflicht der GKV besteht (Kieferindikationsgruppe KIG 1-2) und eine medizinische Notwendigkeit für die Zahnregulierung festgestellt wurde. Bei KIG 1 handelt es sich meist um Maßnahmen aus ästhetischen Gründen. Diese fallen nicht unter den Versicherungsschutz.

Bei einer Zahn- oder Kieferfehlstellung, die in die Kieferindikationsgruppen 3, 4 oder 5 eingestuft wird, werden 90 % der Mehrkosten übernommen, jedoch höchstens 1.000 EUR in der gesamten Vertragslaufzeit.

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Nein, die AXA erstattet die Aufwendungen für Verblendungen bis zum Zahn 6 (erster großer Backenzahn)

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt folgende Erstattungsgrenzen für alle Leistungen zusammen:

• max. 1.000 EUR im ersten Kalenderjahr
• max. 2.000 EUR in den ersten zwei Kalenderjahren
• max. 3.000 EUR in den ersten drei Kalenderjahren
• max. 4.500 EUR in den ersten vier Kalenderjahren

Das erste Jahr zählt vom Vertragsbeginn bis zum 31. 12. desselben Jahres. Alle weiteren Jahre sind mit dem Kalenderjahr identisch.

Ab dem 5. Versicherungsjahr gibt es keine Erstattungsgrenzen mehr.

Für Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, gibt es keine Erstattungsgrenzen.

20. Gibt es Wartezeiten?

Ja, in den ersten 6 Monaten ab Vertragsbeginn gibt es keinen Leistungsanspruch.

Für Behandlungen, die durch einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall erforderlich sind, gibt es keine Wartezeiten.

21. Muss ich der AXA einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, bei Zahnersatz und Zahnbehandlung einen Heil-und Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der AXA ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der AXA ein.

24. Leistet die AXA auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz besteht in Ländern der EU und den Vertragsstaaten des europäischen Wirtschaftsraums, vorausgesetzt, Sie sind in Deutschland Mitglied einer Krankenkasse bzw. heilfürsorgeberechtigt.

Während der ersten drei Monate eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts besteht weltweit Versicherungsschutz.

25. Kann die AXA eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Bei einer bereits vor Vertragsschluss bekannten oder medizinisch angeratenen oder bereits begonnenen Behandlungsmaßnahme
• Für Teile einer Rechnung, die den Vorschriften der GOZ bzw. GOÄ nicht entsprechen oder die dort festgelegten Höchstsätze überschreiten
• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der AXA gestellt?

Es werden drei Fragen gestellt:

1. Ob und wieviel fehlende Zähne Sie haben, die nicht dauerhaft ersetzt sind (ausgenommen Weisheitszähne, Milchzähne, Lückenschluss).
2. Ob Sie sich derzeit in laufender Behandlung befinden oder eine Behandlungen angeraten oder beabsichtigt ist
3. Ob eine Erkrankung oder Verletzung des Zahnhalteapparates besteht (Parodontitis).

Versicherbar sind Sie bei der AXA, wenn Sie nicht mehr als 3 fehlende Zähne und keine Parodontitis haben. Bei laufender, angeratener oder beabsichtigter Behandlung wird der Antrag abgelehnt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Weisheitszähne, Milchzähne und fehlende Zähne, deren Lücke durch die benachbarten Zähne rechts und links geschlossen wurde, sind nicht anzugeben.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja. Maximal drei Zähne sind bei der AXA versicherbar, allerdings werden Leistungen in den ersten acht Jahren auf folgende Beträge begrenzt:

• 500 EUR im ersten Jahr,
• 1.000 EUR in den ersten 2 Jahren,
• 1.500 EUR in den ersten 3 Jahren,
• 2.000 EUR in den ersten 4 Jahren,
• 2.500 EUR in den ersten 5 Jahren,
• 3.000 EUR in den ersten 6 Jahren,
• 3.750 EUR in den ersten 7 Jahren,
• 4.500 EUR in den ersten 8 Jahren.

Diese Verlängerung der Zahnstaffel gilt bereits dann, wenn ein Zahn fehlt. Hinweis: Für Personen, denen Zähne fehlen, gibt es andere Zahntarife, bei denen der volle Versicherungsschutz bereits nach 4 Jahren besteht.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Die AXA berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag der nächsten Altersgruppe wird immer bereits ab dem 01.01. des Jahres fällig, in dem diese erreicht werden wird.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der AXA gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden.

Das heißt, eine Kündigung muss der AXA im September vorliegen, damit der Vertrag zum 31. 12. beendet werden kann.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die AXA einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die AXA verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt wählen, der keine kassenzahnärztliche Zulassung hat, rechnet die AXA eine fiktive Vorleistung der GKV von 40% an.

4. Werden Kosten durch die AXA übernommen, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Ja, die tariflichen Leistungen werden nicht nur gesetzlich Versicherten, sondern auch Heilfürsorgeberechtigten gezahlt.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.