Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Janitos JA dental 90

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen (z.B. Onlays)
• Inlays, Veneers, Verblendungen
• Brücken
• Stiftzähne
• Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung, Wurzelspitzenresektionen)
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung / Schmerztherapie
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• kieferorthopädische Behandlungen für Kinder bis Alter 18

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Von diesem Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen.

Besonderheit: Zahnersatzmaßnahmen, die ab dem 5. Kalenderjahr nach Vertragsbeginn oder später erforderlich werden, werden zu 90% erstattet, wenn ein Bonusheft über die letzten 5 Jahre vorgelegt wird. Kann die jährliche Vorsorge seit Vertragsbeginn nicht nachgewiesen werden, reduziert sich der Erstattungssatz auf 80%.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die Janitos würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall werden pauschal 35% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als fiktive Vorleistung der GKV abgezogen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die Janitos maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die Janitos erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Janitos Versicherung einzureichen ist.

7. Kürzt die Janitos Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Janitos hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 90% erstattet – wobei dafür fünf Jahre nach Vertragsbeginn ein Bonusheft vorgelegt werden muss, sonst beträgt die Erstattung 80%. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die Janitos Versicherung bis zu 90%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Janitos für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz werden die Kosten bis zu 90% übernommen. Im Zusammenhang mit der Behandlungen wegen Kiefergelenksbeschwerden, z.B. Schienentherapie/ Aufbissbehelfe, zahlt die Janitos bis zu 100%. Leistungen aus dem Bereich „Zahnbehandlung“ werden unabhängig vom Nachweis der Vorsorge immer zu 100% erbracht.

11. Werden Kosten für Schienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe und Schienen fallen ebenfalls unter den Versicherungsschutz, sofern sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich sind. Die Janitos erstattet bis 100% der Kosten.

Eine Knirscher-Schiene wird in der Regel von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet.

Aufbiss-Schienen und DROS-Schienen übernimmt die Janitos bis max. 100%.

12. Erstattet die Janitos auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die Janitos die Kosten bis zu 100%.

13. Werden Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen erstattet?

Ja, die Janitos übernimmt 100% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt Janitos die erstattungsfähigen Restkosten.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden zu 100% übernommen. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt Janitos die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100% übernommen, max. bis 150 EUR pro Kalenderjahr.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Die Janitos übernimmt Kosten für Akupunktur, Hypnose, Lachgas-Sedierung, Vollnarkose und Analgosedierung (Dämmerschlaf) bei Zahnersatzmaßnahmen zu 100%, max. 250 EUR pro Kalenderjahr.

17. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) übernommen?

Der Versicherer erstattet 100 % des Rechnungsbetrages, max. 4.000 EUR, sofern für die Maßnahme keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht (Kieferindikationsgruppe KIG 1-2), und eine medizinische Notwendigkeit für die Zahnregulierung festgestellt wurde.

Bei einer Zahn- oder Kieferfehlstellung, die in die Kieferindikationsgruppen 3, 4 oder 5 eingestuft wird, werden zusammen mit der Vorleistung der GKV 100 % der Kosten übernommen, jedoch höchstens 2.000 EUR in der gesamten Vertragslaufzeit. Erstattungsfähig sind zum Beispiel auch Mehrkosten für Retainer, Mini-Brackets und farblose Bögen.

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Ja, die Janitos Versicherung erstattet die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt folgende Erstattungsgrenzen für alle Leistungen – außer professioneller Zahnreinigung:

• 1.000 EUR im ersten Kalenderjahr (Vertragsbeginn bis 31.12. desselben Jahres)
• 2.000 EUR in den ersten 2 Kalenderjahren
• 3.000 EUR in den ersten 3 Kalenderjahren
• 4.000 EUR in den ersten 4 Kalenderjahren ab Versicherungsbeginn

Bei Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, entfällt die Zahnstaffel. D.h. die Janitos erbringt die volle tarifliche Leistung.

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein. In diesem Tarif gibt es keine Wartezeit. Sie haben ab Vertragsbeginn Versicherungsschutz – vorausgesetzt, der Beitrag ist bezahlt.

21. Muss ich der Janitos Versicherung einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, einen Heil-und Kostenplan vorzulegen, aber es ist zumindest bei Zahnersatzmaßnahmen und Kieferorthopädie sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Janitos Versicherung ab?

Nein. Sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der Janitos Versicherung ein.

24. Leistet die Janitos Versicherung auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz besteht in Europa weiter. Wenn Sie sich vorübergehend im außereuropäischen Ausland aufhalten, besteht für die ersten drei Monate Versicherungsschutz.

Wenn Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegen, werden ab dem siebten Monat noch Leistungen erbracht, wie sie auch in Deutschland angefallen wären.

Voraussetzung ist immer, dass Sie in Deutschland in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.

25. Kann die Janitos Versicherung eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits angeraten oder geplant war.

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Janitos Versicherung gestellt?

Es werden vier Fragen gestellt:

1. Ob Zähne durch Voll- oder Teilkronen ersetzt sind und ob in den letzten drei Jahren Parodontose- bzw. Parodontitisbehandlungen durchgeführt wurden, diese angeraten oder beabsichtigt sind. Wenn diese Frage mit ja beantwortet wird, wird der Antrag abgelehnt
2. Ob und wieviel fehlende Zähne Sie haben, die nicht durch Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden, und bei denen kein Lückenschluss besteht.
3. Ob eine Zahnbehandlung/ Zahnersatzmaßnahme gerade durchgeführt wird, angeraten oder beabsichtigt ist.
4. Ob Sie sich in einer kieferorthopädischen Behandlung befinden, diese angeraten oder beabsichtigt ist

Versicherbar sind Sie bei der Janitos Versicherung, wenn Sie nicht mehr als einen fehlenden Zahn haben. Beachten Sie aber, dass für den Ersatz eines fehlenden Zahnes kein Versicherungsschutz besteht.

Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Kosten für laufende, angeratene und beabsichtigte Behandlungen.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf längere Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Milch-und Weisheitszähne und solche, bei denen die Lücke durch Nachbarzähne geschlossen ist, müssen bei der Janitos Versicherung nicht angegeben werden.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass auch bei Erwachsenen der betreffende Milchzahn noch vorhanden ist. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden. Der Ersatz ist nicht mitversichert. Bei Kindern, die gerade ein Milchzahn-Wechselgebiss haben, müssen fehlende Milchzähne nicht angegeben werden.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Nein.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, ab Alter 21 muss alle 5 Jahre der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe bezahlt werden. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Janitos Versicherung gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres schriftlich gekündigt werden. Ein Versicherungsjahr beträgt immer 12 Monate ab Vertragsbeginn.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Janitos einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Janitos verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt wählen, der keine kassenzahnärztliche Zulassung hat, rechnet die Janitos bei Zahnersatz eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von 35 % an.

4. Kann ich bei Janitos auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.