Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Hallesche GIGA.Dent

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind in dieser Tarifkombination versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen
• Inlays
• Brücken
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und der sichtbare Zahnersatz auf dem Implantat (sog. Suprakonstruktion)
• Zahnprothesen
• Wiederherstellung von Zahnersatz
• Verblendungen (außer an Weisheitszähnen)
• Begleitleistungen wie z.B. Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie
• Funktionsanalyse / -therapie im Zusammenhang mit Zahnersatz und Schienentherapie
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung / Schmerztherapie
• Zahnbehandlung (Wurzelbehandlung und parodontologische Leistungen)
• Kieferorthopädie (nur für Kinder bis 18 Jahre)
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) ab dem Alter von 18.

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt, wenn Sie vor Behandlungsbeginn in den letzten 5 Jahren regelmäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen waren und dies, z.B. durch ein Bonusheft, belegen können. 90% der Aufwendungen bekommen Sie, wenn Sie keine regelmäßige Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen nachweisen können. Von diesem Betrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,-
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,-
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,-
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,-
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,-
Material- und Laborkosten						850,-
Gesamtsumme						1713,-
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,-
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,-
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						1063,-
Verbleibender Eigenanteil						0,-

Die HALLESCHE würde in diesem Fall 100% = 1713,- EUR abzüglich 650,- = 1063,- EUR erstatten.

Sie hätten keinen Eigenanteil mehr zu bezahlen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV für Zahnersatz keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall setzt die HALLESCHE pauschal 50% der Kosten als Vorleistung der GKV an. Im Beispiel unter Frage 2 würde die HALLESCHE also 856,50 EUR als Vorleistung anrechnen (50% aus 1713,- EUR).

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die HALLESCHE maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die HALLESCHE erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der HALLESCHE einzureichen ist. Die HALLESCHE rechnet dann pauschal 50% als Vorleistung der GKV an.

7. Kürzt die HALLESCHE Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der HALLESCHE hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise. Laborkosten werden- je nach Bonusheft – zu 90% oder 100% übernommen.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden je nach Bonusheft zu 90% oder 100% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die HALLESCHE zu 90% oder 100% - je nach Bonusheft.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die HALLESCHE für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz und einer Schienentherapie werden die Kosten bis zu 90% oder 100 % (je nach Bonusheft) übernommen.

11. Werden Kosten für Schienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe und CMD-Schienen fallen ebenfalls unter den Versicherungsschutz. Die HALLESCHE erstattet bis zu 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Nicht unter den Versicherungsschutz fallen spezielle Schienen, wie z.B. DROS-Schienen. Die medizinische Notwendigkeit wird hier von der HALLESCHE nicht anerkannt.

Wenn Sie bei Antragsstellung bereits eine Schiene tragen, können Sie bei HALLESCHE nicht mehr versichert werden.

12. Erstattet die HALLESCHE auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die HALLESCHE die Kosten bis zu 100%.

13. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, Wurzelbehandlungen werden bis zu 100 % erstattet, sofern keine Leistungsansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestehen. Zahlt die GKV eine derartige Behandlung teilweise, werden privatärztlich verrechnete Mehrkosten (Kosten für Kofferdam, elektronische Längenmessung und zusätzliche Anwendung elektrophysikalischer Methoden) bis zu 100% erstattet.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Bei Parodontalbehandlungen erstattet die HALLESCHE nur, wenn die GKV vorleistet. Dies ist der Fall, wenn die Tiefe der Zahnfleischtaschen >= 3,5 mm ist.

Die Kosten für folgende Aufwendungen werden dann erstattet:

• Mikrobiologische Diagnostik
• lokale antibiotische/antibakterielle Therapie
• Parodontale Regeneration mittels Schmelzmatrixprotein (Emdogain)
• Maßnahmen zur gesteuerten Geweberegeneration
• Auffüllen von Knochendefekten mit autologem oder alloplastischem Material
• Bindegewebs- und Schleimhauttransplantationen.

Nicht erstattungsfähig ist z.B. eine Laserbehandlung.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, zwei Behandlungen pro Kalenderjahr werden mit max. jeweils 80 EUR übernommen.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Zur Schmerzausschaltung übernimmt der Versicherer die Aufwendungen für Analgo- und Lachgassedierung und Akupunktur bis zu 100 % bei Zahnbehandlung und 90% – 100 % (je nach Bonusheft) bei Zahnersatz. Die Erstattung ist jeweils auf 250,- EUR je Kalenderjahr begrenzt. Für Vollnarkose wird nicht geleistet.

Das Entfernen der Weisheitszähne ist eine GKV-Leistung. Daher werden die Kosten zur Schmerzausschaltung in diesem Fall nicht übernommen.

17. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) übernommen?

Ja, einmalig bis zu 1.000 EUR, sofern bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist.

Bei KIG 1-5 zahlt die HALLESCHE Krankenversicherung unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit auch für Privatleistungen wie z. B. Mini- Brackets, farblose Bögen, innenliegende Zahnspangen, Kunststoff- oder Keramik-Brackets.

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Nein, die Weisheitszähne sind ausgenommen. Die HALLESCHE erstattet in diesem Tarif die Aufwendungen für Verblendungen bis Zahn 7.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Eine Erstattungsgrenze in den ersten fünf Jahren (die sogenannte Zahnstaffel) gibt es für Zahnersatzmaßnahmen und Zahnbehandlungen.

Zahnstaffel für Zahnersatz, wenn bei Antragstellung keine Zähne fehlen:

• Im ersten Kalenderjahr 1.000 EUR
• in den ersten 2 Jahren 2.000 EUR
• in den ersten 3 Jahren 3.000 EUR
• in den ersten 4 Jahren 4.000 EUR
• in den ersten 5 Jahren 5.000 EUR

Bei 1 bis 3 fehlenden Zähnen sind die Erstattungsgrenzen wie folgt:

• Im ersten Kalenderjahr 250 EUR
• in den ersten 2 Jahren 500 EUR
• in den ersten 3 Jahren 750 EUR
• in den ersten 4 Jahren 1.000 EUR
• in den ersten 5 Jahren 1.250 EUR

Zahnstaffel für Zahnbehandlung (hier spielen fehlende Zähne keine Rolle):

• Im ersten Kalenderjahr 500 EUR
• in den ersten 2 Jahren 1.000 EUR
• in den ersten 3 Jahren 1.500 EUR
• in den ersten 4 Jahren 2.000 EUR
• in den ersten 5 Jahren 2.500 EUR

Das erste Versicherungsjahr zählt vom Vertragsbeginn bis zum 31. 12. desselben Jahres. Alle weiteren Jahre sind mit dem Kalenderjahr identisch.

Ab dem 6. Versicherungsjahr gibt es keine Erstattungsgrenzen mehr.

Bei Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, entfällt die Zahnstaffel. D.h. die HALLESCHE erbringt die volle tarifliche Leistung.

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein, es gibt keine Wartezeiten.

21. Muss ich der HALLESCHE Krankenversicherung einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein, bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, den Heil-u. Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der HALLESCHE ab?

Nein. Sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der HALLESCHE Krankenversicherung ein - entweder per Post oder über eine APP.

23. Leistet diese Tarifkombination der HALLESCHE auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Wenn Sie sich vorübergehend im Ausland aufhalten und weiterhin Mitglied bei einer deutschen Krankenkasse sind, bekommen Sie Leistungen in der Höhe, wie sie auch in Deutschland angefallen wären.

Sollte Ihre GKV keine Vorleistung erbringen, rechnet die HALLESCHE bei Zahnersatz pauschal eine Vorleistung von 50 % der Gesamtkosten an.

24. Kann die HALLESCHE Krankenversicherung eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.



Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der HALLESCHE Krankenversicherung gestellt?

Es werden vier Fragen gestellt:

1. Findet derzeit eine zahnärztliche Behandlung („laufende“ Behandlung) statt, oder sind Behandlungen angeraten oder beabsichtigt?
   Wird diese Frage mit Ja beantwortet, können Sie nicht versichert werden.
2. Werden derzeit kieferorthopädische Maßnahmen durchgeführt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
   Wird diese Frage mit Ja beantwortet, können Sie nicht versichert werden.
3. Besteht oder bestand innerhalb der letzten drei Jahre eine Zahnbetterkrankung (z. B. Parodontose oder Parodontitis)?
   Wird diese Frage mit Ja beantwortet, können Sie nicht versichert werden.
4. Ebenfalls möchte der Versicherer wissen, ob und wieviel Zähne (ausgenommen Weisheitszähne) fehlen oder durch herausnehmbaren Zahnersatz ersetzt sind. Als fehlende Zähne gelten solche, die nicht durch festsitzenden Zahnersatz wie z. B. Implantate oder Brücken, ersetzt sind.
   Müssen Sie hier 4 oder mehr angeben, wird der Antrag abgelehnt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Fehlende Zähne, die bereits durch einen festsitzenden Zahnersatz (z.B. Krone, Brücke, Implantat) versorgt sind, Milch-u. Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch benachbarte Zähne geschlossen wurde.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Nicht angelegte Zähne müssen bei der HALLESCHEN grundsätzlich als fehlende Zähne angeben werden – auch wenn der Milchzahn noch vorhanden ist.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Bei bis zu drei fehlenden Zähnen bzw. durch herausnehmbaren Zahnersatz ersetzte Zähne ist Versicherungsschutz möglich. Allerdings werden bereits ab einem fehlenden Zahn die Leistungshöchstbeträge in den ersten fünf Jahren um 75 % reduziert. Ab dem 4. fehlenden Zahn wird der Antrag abgelehnt.

8. Unter welchen Grundbedingungen kann eine Zahnzusatzversicherung mit der HALLESCHEn abgeschlossen werden?

Eine Zahnzusatzversicherung kann nur abgeschlossen werden, wenn die zu versichernde Person in einer GKV ist und außerdem in den vergangenen 36 Monaten ein ununterbrochener Versicherungsschutz in Deutschland oder in einem oder mehreren der nachfolgenden Länder bestand: Belgien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn oder Zypern (griechisches Gebiet)

Es darf außerdem kein privater Krankenversicherungsschutz mit Zahnleistungen bei einem anderen Unternehmen bestehen.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Der Versicherer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag der nächsten Altersgruppe wird immer bereits ab dem 01.01. des Jahres fällig, in dem diese erreicht werden wird.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der HALLESCHE Krankenversicherung gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres schriftlich gekündigt werden. Ein Versicherungsjahr beträgt immer 12 Monate ab Vertragsbeginn.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die HALLESCHE Krankenversicherung einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die HALLESCHE Krankenversicherung verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Sie können sich auch bei einem Privatzahnarzt behandeln lassen. Hierfür gelten folgende Bedingungen:

Zahnbehandlungen:

• Füllungen werden entsprechend des Tarifbausteins dentZB.100 zu 100 % übernommen
• Für Wurzelbehandlungen wird entsprechend des Tarifbausteins dentZB.100 die Privatrechnung erstattet, wenn kein Leistungsanspruch bei der GKV bestanden hätte. Hierfür muss ein Nachweis vorgelegt werden.
• Für Parodontalbehandlungen gibt es keine Leistungen, weil gemäß den Tarifbestimmungen die GKV-Leistung Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch ist.

Kieferorthopädische Behandlung:

• Die HALLESCHE erstattet 100 % bis max. 1.000 EUR pro Person und Vertrag

Prophylaxe:

• 100 % zweimal im Kalenderjahr bis jeweils 80 EUR.

Zahnersatz:

• 1Die HALLESCHE rechnet dann eine fiktive Vorleistung von 50% an.

4. Kann ich bei HALLESCHE auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.