Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Ergo ZAB/ZAE/ZBB/ZBE

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind in dieser Tarifkombination versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen (z.B. Onlays, Overlays)
• Inlays
• Brücken
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau)
• der sichtbare Zahnersatz auf dem Implantat (sog. Suprakonstruktion)
• Zahnprothesen
• Wiederherstellung von Zahnersatz
• Verblendungen
• Material- und Laborkosten
• Begleitleistungen wie z.B. Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie
• Funktionsanalyse / -therapie
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Aufbissbehelfe und Knirscherschienen
• Zahnbehandlung (Wurzelbehandlung und parodontologische Leistungen)
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Zusammen mit der GKV-Vorleistung bekommen Sie bis zu 90% der erstattungsfähigen Gesamtkosten. Diese Leistung ist unabhängig davon, ob Sie eine regelmäßige Zahnvorsorge nachweisen können oder nicht.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die ERGO würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz, wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall werden fiktiv 35% der Gesamtkosten als Vorleistung der GKV angerechnet.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/ Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die ERGO Direkt maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die ERGO Direkt erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der ERGO Direkt einzureichen ist.

7. Kürzt die ERGO Direkt Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der ERGO Direkt hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 90% übernommen. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die ERGO Direkt zu 90%.

10. Sind alle Verblendungen versichert?

Ja, die ERGO Direkt erstattet in diesem Tarif die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen.

11. Wann und in welcher Höhe leistet die ERGO Direkt für Funktionsanalyse / Funktionstherapie?

Im Zusammenhang mit Zahnersatz werden erstattungsfähige Aufwendungen für Funktionsanalyse bis max. 90% übernommen.

12. Werden Kosten für Aufbissbehelfe und Knirscherschienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe fallen unter den Versicherungsschutz, sofern sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich sind. Die ERGO Direkt erstattet 90% der Kosten.

Eine Knirscher-Schiene wird in der Regel von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet.

Sollte die GKV die Kosten nicht übernehmen, erstattet die ERGO Direkt 100% der erstattungsfähigen Kosten.

13. Erstattet die ERGO Direkt auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die ERGO Direkt die Kosten bis zu 100%.

14. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, die ERGO Direkt übernimmt bis zu 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die ERGO Direkt die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden Parodontosebehandlungen erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden bis zu 100% übernommen. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt ERGO Direkt die erstattungsfähigen Restkosten.

16. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, zu 100 %, auch mehrmals im Jahr. In den ersten 4 Jahren allerdings begrenzt. Der Tarifbaustein (ZBB) leistet 60,- EUR pro Jahr. Alle Kosten, die 60,- EUR übersteigen, werden vom Tarifbaustein ZBE übernommen. Sowohl ZBB wie auch ZBE haben eine Leistungsbegrenzung in den ersten 48 Monaten.

17. Sind Leistungen für die Schmerzausschaltung in diesem Tarif mitversichert?

Besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung wie Narkose, Lachgassedierung u. ä. sind in dieser Tarifkombination nicht versichert.

18. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Nein, diese Leistungen werden von der ERGO Direkt nicht erstattet. Auch nicht bei Kindern.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, bei Zahnersatz gibt es eine sogenannte Zahnstaffel. Die Erstattung ist begrenzt auf

• 500 EUR in den ersten 12 Monaten
• 1.000 EUR in den ersten 24 Monaten
• 1.500 EUR in den ersten 36 Monaten
• 2.000 EUR in den ersten 48 Monaten ab Vertragsbeginn (Tarifbausteine ZAB+ZAE).

Für Füllungen und Inlays gilt folgende Staffel:

• 250 EUR in den ersten 12 Monaten
• 500 EUR in den ersten 24 Monaten
• 750 EUR in den ersten 36 Monaten
• 1.000 EUR in den ersten 48 Monaten ab Vertragsbeginn (Tarifbaustein ZBB).

Für Wurzel- und Parodontitisbehandlung gilt:

• 250 EUR in den ersten 12 Monaten
• 500 EUR in den ersten 24 Monaten
• 750 EUR in den ersten 36 Monaten
• 1.000 EUR in den ersten 48 Monaten ab Vertragsbeginn (Tarifbaustein ZBE).

Danach gibt es keine Höchstgrenzen mehr.

Für Behandlungen, die durch einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall notwendig werden, gilt die Zahnstaffel nicht.

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein, in dieser Tarifkombination gibt es keine Wartezeiten.

21. Muss ich der ERGO Direkt einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, bei Zahnersatz und Zahnbehandlung einen Heil- und Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits bei Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der ERGO Direkt ab?

Nein. Sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese können Sie per Post oder über eine APP an die ERGO Direkt schicken.

24. Leistet die ERGO Direkt auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz gilt weltweit, solange Sie Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse sind.

Bei Zahnersatz gilt: Die Erstattung von Leistungen für Behandlungen im Ausland können nur im Gebührenrahmen der GOZ erfolgen. Das heißt, die in Rechnung gestellten Beträge müssen entsprechend der jeweils gültigen GOZ berechnet werden können. Leistungen werden von der ERGO Direkt erbracht, wie sie auch in Deutschland zu erbringen gewesen wären. Bei Zahnersatzmaßnahmen werden 35% pauschal als fiktive GKV-Leistung angerechnet.

25. Kann die ERGO Direkt eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching (Aufhellen der Zähne) nicht versichert)
• Bei einer bereits vor Vertragsschluss bekannten oder medizinisch angeratenen oder bereits begonnenen zahnärztlichen Behandlung
• Für Zähne, die bei Antragstellung fehlen und noch nicht ersetzt sind
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag gestellt?

Die ERGO Direkt stellt keine Gesundheitsfragen.

Aber es ist zu beachten, dass vor Vertragsabschluss fehlende und nicht ersetzte Zähne nicht mitversichert sind. Das heißt, die Aufwendungen für die Versorgung dieser bereits vorhandenen Lücken werden nicht von der ERGO Direkt übernommen.

Unter den Versicherungsschutz fallen nur Leistungen für bei Vertragsabschluss dauerhaft ersetzte Zähne, vorhandene natürliche Zähne, sowie Zahnersatzmaßnahmen, die bei Vertragsabschluss weder laufend noch angeraten oder beabsichtigt waren.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz einer vorhandenen Brücke sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Für nicht angelegte Zähne besteht kein Versicherungsschutz.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Der Versicherer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen.

Für den Tarifbaustein Zahnbehandlung gibt es ab Alter 21 keine altersabhängigen Beitragserhöhungen mehr.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirkt. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der ERGO Direkt gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an den Vertrag gebunden?

Bei diesem Tarif gibt es keine Mindestvertragslaufzeit.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann zum Ende eines jeden Monats schriftlich gekündigt werden.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die ERGO Direkt einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die ERGO Direkt verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Der Versicherer leistet auch, wenn Sie einen Zahnarzt wählen, der keine kassenzahnärztliche Zulassung hat. In diesem Fall rechnet ERGO Direkt bei Zahnersatz pauschal 35% als GKV-Vorleistung an.

4. Kann ich bei ERGO Direkt auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für Kinder eignet sich diese Tarifkombination nicht, da keine kieferorthopädischen Leistungen vorgesehen sind.