Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung DKV KDTK85 + KDBP

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind in dieser Tarifkombination versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen (z.B. Onlays)
• Inlays, Veneers, Verblendungen bis Zahn 6
• Brücken
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau)
• der sichtbare Zahnersatz auf dem Implantat (sog. Suprakonstruktion)
• Zahnprothesen
• Wiederherstellung von Zahnersatz
• Material- und Laborkosten
• Begleitleistungen wie z.B. Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie
• Kunststofffüllungen in Dentin-Adhäsivtechnik (werden zu 100% erstattet (inkl. GKV-Leistung))
• Zahnbehandlung (Wurzelbehandlung und parodontologische Leistungen)
• Kieferorthopädie (nur für Kinder bis 18 Jahre)
• Zahnprophylaxe (z.B. professionelle Zahnreinigung)
• ab Alter 18: Zuschuss zu Bleaching 300 EUR innerhalb von 2 Kalenderjahren, sofern Behandlung unter Aufsicht eines Zahnarztes durchgeführt wird

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Zusammen mit der GKV-Vorleistung bekommen Sie bis zu 85 % der erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen. Diese Leistung ist unabhängig davon, ob Sie eine regelmäßige zahnärztliche Vorsorge nachweisen können oder nicht.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						806,05
Verbleibender Eigenanteil						256,95

Die DKV würde in diesem Fall 806,05 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 85% von 1713,- EUR = 1456,05 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann 256,95 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV keine Leistungen für Zahnersatz erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen. In diesem Fall leistet die DKV 50% (in diesem Beispiel also 856,50 EUR).

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Aufwendungen. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die DKV maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die DKV anerkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5).

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der DKV einzureichen ist.

7. Kürzt die DKV Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der DKV hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden Leistungen, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden bis zu 85% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig. Auch diese Kosten übernimmt die DKV bis zu max. 85%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die DKV für Funktionsanalyse / -therapie?

Funktionsanalytische Maßnahmen, die in Zusammenhang mit versicherten Zahnersatzmaßnahmen anfallen, werden bis max. 85% erstattet.

11. Werden Kosten für einen Aufbissbehelf oder für Schienen erstattet?

Nein.

12. Erstattet die DKV auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststofffüllung in Dentin-Adhäsivtechnik wählen, dann übernimmt die DKV die Kosten zu 100% inkl. Der GKV-Leistung.

13. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, bis zu 100 %, sofern keine Leistungsansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestehen. Zahlt die GKV eine derartige Behandlung teilweise, werden einige privatärztlich verrechnete Mehrkosten (wie z.B. elektrometrische Längenbestimmung) erstattet.

14. Werden die Kosten für eine Parodontitis-Behandlung erstattet?

Ja, bis zu 100 %, sofern keine Leistungsansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestehen und eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Zahlt die GKV eine derartige Behandlung teilweise, werden einige privatärztlich verrechnete Mehrkosten (z.B. lokale antimikrobielle Therapie, Schleimhauttransplantation) bis zu 100% erstattet.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, für professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung, Fissurenversiegelung u.ä. werden die Kosten mit 100% max. 300 EUR pro Kalenderjahr erstattet.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

In dieser Tarifkombination werden Leistungen, die über eine örtliche Betäubung hinausgehen (wie z. B. Akupunktur oder Vollnarkose), nicht erstattet.

17. Werden Kosten für eine kieferorthopädische Leistung (KFO) übernommen?

Ja, die DKV erstattet bei den Kieferindikationsgruppen (KIG) 1 bis 5 100% max. bis zu 3000 EUR je Versicherungsfall, sofern bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist und die Maßnahme medizinisch notwendig ist.

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Nein, die DKV erstattet in diesem Tarif die Aufwendungen für Verblendungen bis Zahn 6 (vorletzter Backenzahn).

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt folgende Erstattungsgrenzen für Zahnersatzmaßnahmen und Füllungen (sogenannte Zahnstaffel):

• Bis zu 500 EUR im ersten Versicherungsjahr
• Bis zu 1.000 EUR in den beiden ersten beiden Versicherungsjahren
• Bis zu 1.500 EUR in den ersten drei Versicherungsjahren

Das erste Versicherungsjahr zählt vom Vertragsbeginn bis zum 31. 12. desselben Jahres. Alle weiteren Jahre sind mit dem Kalenderjahr identisch.

Ab dem 4. Versicherungsjahr gibt es keine Erstattungsgrenzen mehr. Bei Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, entfällt die Zahnstaffel ebenfalls.

Für Zahnbehandlung und Kieferorthopädie gibt es keine Zahnstaffel.

20. Gibt es Wartezeiten?

Ja. In den ersten 6 Monaten besteht kein Leistungsanspruch. Dies gilt nicht, wenn die Behandlung durch einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall erforderlich ist. Außerdem gilt die Wartezeit für Prophylaxe-Leistungen ebenfalls nicht.

21. Muss ich der DKV einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein, bedingungsgemäß besteht keine Pflicht den Heil-u. Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie vor Behandlungsbeginn bereits, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der DKV ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der DKV ein entweder per Post oder mittels der DKV-Rechnungs-App.

24. Leistet die Tarifkombination auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz besteht innerhalb der europäischen Union (EU), des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) und in der Schweiz, vorausgesetzt Sie sind in Deutschland Mitglied einer Krankenkasse. Hierbei erstattet der Versicherer die Kosten in der Höhe, wie sie auch bei einer Behandlung in Deutschland angefallen wären.

Außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz besteht kein Versicherungsschutz.

25. Kann die DKV eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (ausgenommen Zuschuss zu Bleaching)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits geplant oder angeraten war.

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der DKV gestellt?

Es werden zwei Fragen gestellt:

• Ob derzeit eine zahnärztliche Behandlung („laufende“ Behandlung) stattfindet, und ob Behandlungen angeraten oder beabsichtigt sind.
• Ob und wieviel Zähne fehlen. Als fehlende Zähne gelten solche, die nicht durch Zahnersatz wie z. B. Implantate, Prothesen oder Brückenglieder ersetzt sind.

Versicherbar sind Sie bei der DKV, wenn Sie nicht mehr als 3 fehlende Zähne haben.

Bei laufenden und angeratenen Behandlungen wird der Antrag abgelehnt.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Fehlende Zähne, die bereits mit einem Zahnersatz (z.B. Prothese, Krone, Brücke, Implantat) versorgt sind, Milch-u. Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch benachbarte Zähne geschlossen wurde.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Können fehlende nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja. Für jeden fehlenden, nicht ersetzten Zahn erhebt der Versicherer einen dauerhaften Zuschlag auf den Beitrag von derzeit 4 EUR.

Ab dem 4. fehlenden Zahn wird der Antrag abgelehnt.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Der Versicherer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag der nächsten Altersgruppe wird immer bereits ab dem 01.01. des Jahres fällig, in dem diese erreicht werden wird.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Die DKV führt diese Prüfung i.d.R. zum 01.07. eines jeden Jahres durch. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der DKV gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden.

Das heißt, eine Kündigung muss der DKV im September vorliegen, damit der Vertrag zum 31. 12. beendet werden kann.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die DKV einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die DKV verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen, reduziert die DKV ihre Leistung für Zahnersatz und Füllungen auf 50%.

4. Werden die Kosten durch die DKV übernommen wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.