Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Die Stuttgarter ZahnKomfort

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen (z.B. Onlays)
• Inlays
• Brücken
• Stiftzähne
• Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• Veneers (medizinisch notwendig)
• Reparatur/Wiederherstellung des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung
• kieferorthopädische Behandlungen (für Kinder/Jugendliche bis 21 Jahre)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 80% der erstattungsfähigen Gesamtkosten ersetzt. Von diesem Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen. Die Erstattung ist unabhängig davon, ob Sie eine regelmäßige Zahnvorsorge nachweisen können oder nicht.

Besonderheiten:

Wird Zahnersatz durch einen Unfall (z.B. beim Sport) erforderlich, dann übernimmt die Stuttgarter 100% der erstattungsfähigen Gesamtkosten (inkl. GKV-Leistung).

Bei Inlays zahlt die Stuttgarter immer 100% der erstattungsfähigen Gesamtkosten (inkl. GKV-Leistung).

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						720,40
Verbleibender Eigenanteil						342,60

Die Stuttgarter würde in diesem Fall 720,40 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 80% von 1713,- EUR = 1370,40 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 342,60 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV keine Leistung erbringt?

Bei Zahnersatz werden pauschal 35% als Leistung der GKV angerechnet. Das kann passieren, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen.

Bei Zahnbehandlungen werden Leistungen abgezogen, die die GKV bei Inanspruchnahme erbracht hätte.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die Stuttgarter maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die Stuttgarter erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die GKV. Die GKV vermerkt ihre Leistungen darauf. Dieser kann bei der Stuttgarter eingereicht werden. Außerdem weist der Zahnarzt in seiner Rechnung die Kassenleistung aus.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Stuttgarter einzureichen ist.

7. Kürzt die Stuttgarter Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Stuttgarter hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise. Die Stuttgarter orientiert sich dabei am Preisverzeichnis für Privatleistungen (BEB= Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen).

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 80% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese (noch) nicht von allen Versicherern erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig. Auch diese Kosten übernimmt die Stuttgarter bis zu 80%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Stuttgarter für Funktionsanalyse / -therapie?

Bei Zahnersatzmaßnahmen und kieferorthopädischen Behandlungen werden die Kosten zu 80% übernommen.

11. Ist die Behandlung mit einem Aufbissbehelf erstattungsfähig?

Ja. Für die Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen werden die Kosten bis zu 100% übernommen einschließlich der zahntechnischen Labor- und Materialkosten. Nicht erstattungsfähig sind funktionsanalytische Maßnahmen.

12. Erstattet die Stuttgarter auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die Stuttgarter die Kosten bis zu 100%.

13. Werden Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen erstattet?

Ja, die Stuttgarter übernimmt bis zu 100% der erstattungsfähigen Kosten.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden bis zu 100 % übernommen. Wenn die GKV einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die Stuttgarter die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100% erstattet (abgerechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)), max. 160 EUR pro Kalenderjahr.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Die Stuttgarter übernimmt Kosten für Akupunktur, Hypnose, Sedierung und Vollnarkose bei einer erstattungsfähigen Zahnersatz- oder Zahnbehandlungsmaßnahme zu 100%.

17. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Ja. Der Versicherer zahlt für medizinisch notwendige Maßnahmen 90% max. 2000 EUR, wenn die Zahn- oder Kieferfehlstellung in die Indikationsgruppe (KIG) 1 bis 5 eingestuft wird und das 22. Lebensjahr noch nicht vollendet wurde.

18. Sind Verblendungen versichert?

Ja, die Stuttgarter erstattet die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt folgende Erstattungsgrenzen: (gilt für alle tariflichen Leistungen)

• 1.250 EUR im ersten Kalenderjahr
• 2.500 EUR in den ersten 2 Kalenderjahren
• 3.750 EUR in den ersten 3 Kalenderjahren
• 5.000 EUR in den ersten 4 Kalenderjahren ab Vertragsbeginn.

Ab dem 5. Versicherungsjahr gibt es keine Erstattungsgrenzen mehr.

Für Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, gibt es keine Erstattungsgrenzen.

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein. Versicherungsschutz besteht ab Vertragsbeginn, sofern der Beitrag bezahlt ist.

21. Muss ich der Stuttgarter einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein, bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, den Heil-u. Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Stuttgarter ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der Stuttgarter ein.

24. Leistet die Stuttgarter auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz besteht weltweit, vorausgesetzt Sie sind in Deutschland weiterhin Mitglied einer Krankenkasse. Hierbei erstattet der Versicherer die im Ausland entstehenden Kosten in der Höhe, wie sie auch bei einer Behandlung in Deutschland angefallen wären.

25. Kann die Stuttgarter eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung vor Antragstellung bereits geplant, beabsichtigt oder angeraten war

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Stuttgarter gestellt?

Es werden drei Fragen gestellt:

• Fehlen Zähne, die noch nicht dauerhaft ersetzt sind (z.B. durch Brücken)? (ausgenommen Weisheitszähne, Milchzähne, Lückenschluss).
• Ist das Gebiss mit herausnehmbarem Zahnersatz versorgt und falls ja – wie viele Zähne sind betroffen?
• Fand in den letzten 3 Jahren eine Parodontose-/Parodontitisbehandlung statt oder ist eine solche beabsichtigt oder angeraten?

Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Kosten für laufende, angeratene und beabsichtigte Behandlungen, auch wenn die Stuttgarter nicht explizit danach fragt.

Sie können bei der Stuttgarter versichert werden, wenn nicht mehr als 3 Zähne fehlen, nicht mehr als 3 Zähne durch herausnehmbaren Zahnersatz versorgt sind und Sie die letzte Frage mit „nein“ beantworten können. Wichtig zu wissen: 1 fehlender Zahn (Lücke) ist mitversichert, sofern der Ersatz bei Antragstellung nicht bereits angeraten ist.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz einer Brücke sinnvoll ist. Oder wenn ein behandlungsbedürftiger Befund dokumentiert ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Milch-und Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke vollständig durch benachbarte Zähne geschlossen wurde, müssen nicht angegeben werden.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Für nicht angelegte Zähne besteht bei der Stuttgarter kein Versicherungsschutz.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja – maximal ein fehlender Zahn ist mitversichert, wenn er eines Tages ersetzt werden muss.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmenden Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Der Versicherer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Stuttgarter gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres schriftlich gekündigt werden. Ein Versicherungsjahr beträgt immer 12 Monate ab Vertragsbeginn.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Stuttgarter einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Stuttgarter verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt wählen, der keine kassenärztliche Zulassung hat rechnet die Stuttgarter bei Zahnersatz eine pauschale Vorleistung von 35% der GKV an.

Bei einer Zahnbehandlung bringt sie die Leistung, die die GKV bei einem Zahnarzt mit Kassenzulassung erbracht hätte, in Abzug.

4. Kann ich bei der Stuttgarter auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.