Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Barmenia Mehr Zahn 90 + Zahn VB

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen, Onlays
• Inlays, Veneers, Verblendungen
• Brücken, Stiftzähne, Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• Zuschuss für kieferorthopädische Maßnahmen bis Alter 21
• Zuschuss für zahnaufhellende Maßnahmen bis. max. 200 EUR innerhalb von zwei Jahren

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Von diesem Erstattungsbetrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die Barmenia würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV für Zahnersatz keine Leistung erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen oder die Behandlung im Ausland machen lassen. In diesem Fall rechnet die Barmenia fiktiv 20% als GKV- Vorleistung an.

Im Beispiel unter Frage 2 würde die Barmenia also 342,60 EUR (20% aus 1713 EUR) als Vorleistung anrechnen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die Barmenia maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die Barmenia erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Barmenia einzureichen ist. Die Barmenia rechnet dann fiktiv 20% als Vorleistung der GKV an (siehe Frage 2 und 3).

7. Kürzt die Barmenia Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Barmenia hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 80% erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von vielen Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die Barmenia zu 90%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Barmenia für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz und Zahnbehandlung werden die Kosten zu 90% übernommen.

11. Erstattet die Barmenia auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststofffüllung wählen, dann übernimmt die Barmenia die Kosten bis zu 100%.

12. Werden Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen erstattet?

Ja, die Barmenia übernimmt bis zu 100% der erstattungsfähigen Kosten. Wenn die GKV einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die Barmenia die erstattungsfähigen Restkosten bis zu insgesamt 100%.

13. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, diese Kosten sind erstattungsfähig und werden bis zu 100 % übernommen. Wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen Teil der Kosten übernimmt, zahlt die Barmenia die erstattungsfähigen Restkosten bis zu insgesamt 100%.

14. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100% übernommen. Auch dann, wenn Sie mehr als einmal pro Jahr zur Zahnprophylaxe gehen.

15. Sind Leistungen für die Schmerzausschaltung vorgesehen?

Ja. Leistungen zu Schmerzausschaltung wie Narkose, Lachgassedierung, Hypnose u. ä. werden bis zu 100% übernommen.

16. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Ja. Der Versicherer übernimmt für medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlungen 100%, max. aber 2000 EUR während der gesamten Laufzeit. Dieser Versicherungsschutz gilt, sofern die Behandlung vor Vollendung des 21. Lebensjahres begonnen wird.

17. Sind alle Verblendungen versichert?

Ja, die Barmenia erstattet die Aufwendungen für Verblendungen an allen Zähnen.

18. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt für Zahnersatz folgende Erstattungsgrenzen (max. ein fehlender Zahn bei Antragstellung):

• max. 1.500 EUR im ersten Kalenderjahr
• max. 3.000 EUR in den ersten zwei Kalenderjahren
• max. 4.500 EUR in den ersten drei Kalenderjahren
• max. 6.000 EUR in den ersten vier Kalenderjahren ab Vertragsbeginn.

Bei zwei fehlenden Zähnen:

• max. 250 EUR im ersten Kalenderjahr
• max. 500 EUR in den ersten zwei Kalenderjahren
• max. 750 EUR in den ersten drei Kalenderjahren
• max. 6.000 EUR in den ersten vier Kalenderjahren

Bei drei fehlenden Zähnen:

• max. 125 EUR im ersten Kalenderjahr
• max. 250 EUR in den ersten zwei Kalenderjahren
• max. 375 EUR in den ersten drei Kalenderjahren
• max. 6.000 EUR in den ersten vier Kalenderjahren

Ab dem 5. Versicherungsjahr gibt es keine Erstattungsgrenzen mehr.

Für Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, gibt es keine Erstattungsgrenzen.

19. Gibt es Wartezeiten?

Nein. Versicherungsschutz besteht ab Vertragsbeginn, sofern der Beitrag bezahlt ist.

20. Muss ich der Barmenia einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein. Bedingungsgemäß besteht keine Pflicht, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen, aber es ist sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

21. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

22. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Barmenia ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der Barmenia ein.

23. Leistet die Barmenia auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Der Versicherungsschutz gilt innerhalb Europas, solange Sie Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse sind oder Anspruch auf Heilfürsorge haben. Sind Sie vorübergehend im außereuropäischen Ausland, besteht nur während des ersten Monats Versicherungsschutz.

24. Kann die Barmenia eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen zur Beseitigung leichter Zahnfehlstellungen nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits geplant, beabsichtigt oder angeraten war

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Barmenia gestellt?

Es werden zwei Fragen gestellt:

• Ob und wieviel fehlende Zähne Sie haben, die nicht dauerhaft ersetzt sind (ausgenommen Weisheitszähne, Milchzähne, Lückenschluss).
• Ob Sie derzeit in Behandlung sind oder ob eine Behandlung angeraten ist

Versicherbar sind Sie bei der Barmenia, wenn Sie nicht mehr als 3 fehlende Zähne haben und die zweite Frage mit NEIN beantworten können.

Die Barmenia möchte außerdem wissen, ob in den letzten sechs Monaten eine Zahnversicherung bei einem anderen Versicherer bestand. Wenn Sie diese nachweisen können, gelten die Höchstgrenzen für die Erstattung nur in den ersten beiden Jahren. Bereits ab dem dritten Jahr haben Sie unbegrenzten Versicherungsschutz.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-) provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Weisheitszähne, Milchzähne und fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch die benachbarten Zähne rechts und links geschlossen wurde.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Ja. Maximal drei Zähne sind bei der Barmenia versicherbar. Allerdings werden die Leistungen ab zwei fehlenden Zähnen in den ersten Jahren drastisch reduziert.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Die Barmenia berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirkt. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Barmenia gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf 12 Monate abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit ohne Einhaltung einer Frist täglich gekündigt werden. Der Tarif endet dann an dem Tag, an dem die schriftliche Kündigung bei der Barmenia eingeht.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Barmenia einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Barmenia verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen werden fiktiv 20% als Leistung der GKV angerechnet.

4. Werden Kosten durch die Barmenia übernommen, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Ja, die tariflichen Leistungen werden nicht nur gesetzlich Versicherten, sondern auch Heilfürsorgeberechtigten gezahlt.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.