Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung uniVersa uni-dent privat

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen
• Inlays, Veneers, Verblendungen (bis Zahn 7 = letzter Backenzahn)
• Brücken
• Stiftzähne
• Voll- und Teilprothesen
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau) und darauf sitzender Zahnersatz
• Reparatur des Zahnersatzes
• Material- und Laborkosten
• Zahnbehandlung (z.B. Wurzelbehandlung)
• hochwertige Füllungen
• Behandlung von Parodontitis und Erkrankungen der Mundschleimhaut
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• Aufbissbehelfe und Knirscherschienen
• Zahnprophylaxe (professionelle Zahnreinigung)
• bedingt kieferorthopädische Behandlungen (nur für Kinder bis 18 Jahre)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt, wenn Sie vor Behandlungsbeginn in den letzten 10 Jahren regelmäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen waren und dies, z.B. durch ein Bonusheft, belegen können. 85% der Aufwendungen bekommen Sie, wenn Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig zur Zahnvorsorge waren. 80% der erstattungsfähigen Kosten werden von der uniVersa übernommen, wenn Sie weniger als 5 Jahre oder gar keine regelmäßige Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen nachweisen können. Von diesem Betrag wird die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						891,70
Verbleibender Eigenanteil						171,30

Die uniVersa würde in diesem Fall 891,70 EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 90% von 1713,- EUR = 1541,70 EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Ihr Eigenanteil würde dann nur noch 171,30 EUR betragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie die Behandlung im Ausland machen lassen, oder die GKV für Behandlungen (z.B. Wurzelbehandlung) gar nichts zahlt.

In diesem Fall werden für Zahnbehandlungen pauschal 20%, für Zahnersatz pauschal 40% als Leistung der GKV angerechnet. Im Beispiel unter Frage 2 würde die uniVersa also von einer GKV-Leistung von 685,20 EUR (40% aus 1713,00 EUR) ausgehen.

Bitte beachten Sie, dass uniVersa innerhalb Deutschlands nur Leistungen erbringt, wenn Sie einen Zahnarzt mit Kassenzulassung aufsuchen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/ Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtkosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die uniVersa maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die uniVersa erkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5) an.

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die GKV. Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der uniVersa einzureichen ist. Die uniVersa rechnet dann fiktiv eine Leistung der GKV an. (siehe Frage 3).

7. Kürzt die uniVersa Material- u. Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der uniVersa hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise. Laborkosten werden- je nach Bonusheft – zu 80% - 90% übernommen.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden je nach Bonusheft zu 80% bis 90% erstattet. Im tariflichen Umfang wird das reine Implantat erstattet, wenn es aus bislang erprobtem Material besteht (Titan). Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die uniVersa bis zu 90% des Rechnungsbetrages inklusive der GKV-Leistung (je nach Bonusheft).

10. Wann und in welcher Höhe leistet die uniVersa für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz werden die Kosten, je nach Bonusheft, bis zu 90% übernommen.

Bei Funktionsstörungen von Kiefergelenken wird Funktionsanalyse ebenfalls bis zu 90% erstattet. Außerdem fallen die Kosten für die Eingliederung von Aufbissbehelfe und Knirscherschienen unter den Versicherungsschutz, wenn diese nicht von der GKV übernommen werden.

11. Erstattet die uniVersa auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff- oder Kompositfüllung wählen, dann übernimmt die uniVersa die Kosten zu 80% bis 90% - je nach Bonusheft.

12. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, die uniVersa übernimmt die Kosten bis zu 90% des Rechnungsbetrages, je nach nachgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen.

Wenn die GKV keinen Zuschuss zahlt, werden 20% fiktiv als Vorleistung angerechnet.

13. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, die Kosten werden bis zu 90% übernommen, je nach nachgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Als medizinisch notwendig werden Behandlungen anerkannt, wenn die Tiefe der Zahnfleischtaschen mindestens 2 mm beträgt.

14. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, die Kosten werden zu 100% bis max. 75 EUR je Kalenderjahr erstattet.

15. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Ja, sofern die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahrs begonnen wird. In diesem Fall übernimmt die uniVersa für medizinisch notwendige Maßnahmen 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen, maximal aber 600,- EUR je behandeltem Kiefer, sofern die GKV keine Leistung erbringt (KIG 1 und 2). Bei KIG 1 handelt es sich meist um Maßnahmen aus ästhetischen Gründen. Diese fallen nicht unter den Versicherungsschutz.

Besteht eine Leistungspflicht der GKV (KIG 3 bis 5) werden ebenfalls 80% der Mehrkosten, max. 600 EUR je behandeltem Kiefer erstattet.

16. Wie sind Verblendungen und Veneers versichert?

Die uniVersa übernimmt die Kosten für Veneers bei medizinischer Notwendigkeit bis zu 90% der erstattungsfähigen Gesamtkosten, je nach nachgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen.

Die erstattungsfähigen Kosten für Verblendungen werden bis Zahn 7 (das ist der letzte Backenzahn) übernommen.

17. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt für alle Leistungen folgende Erstattungsgrenzen (sogenannte Zahnstaffel):

je nach nachgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen 80/85/90% aus einem Rechnungsbetrag von max.

• 750 EUR im 1. Versicherungsjahr (max. 675 EUR Erstattung)
• 1.500 EUR in den ersten 2 Versicherungsjahren (max. 1.350 EUR Erstattung)
• 2.500 EUR in den ersten 3 Versicherungsjahren (max. 2.250 EUR Erstattung)
• 3.000 EUR in den ersten 4 Versicherungsjahren (max. 2.700 EUR Erstattung).

Das erste Versicherungsjahr zählt vom Vertragsbeginn bis zum 31. 12. desselben Jahres. Alle weiteren Jahre sind mit dem Kalenderjahr identisch.

Ab dem 5. Versicherungsjahr gibt es keine Erstattungsgrenzen mehr.

Für Aufwendungen, die auf einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, entfällt die Zahnstaffel.

18. Gibt es Wartezeiten?

Ja. Es besteht für alle Leistungen in den ersten 8 Monaten kein Leistungsanspruch. Für Behandlungen, die durch einen nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfall erforderlich sind, gibt es keine Wartezeiten.

19. Muss ich der uniVersa einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Ja, wenn die GKV für Inlays, Zahnersatz und Kieferorthopädie keine Leistungen zur Verfügung stellt, muss der uniVersa auf jeden Fall ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Auch bei anderen umfangreichen Zahnbehandlungen ist es sinnvoll. Nur so wissen Sie bereits vor Behandlungsbeginn, mit welcher Erstattung Sie rechnen dürfen.

20. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

21. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der uniVersa ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung. Diese reichen Sie dann bei der uniVersa ein.

22. Leistet die uniVersa auch, wenn ich mich vorübergehend im Ausland aufhalte?

Ja, der Versicherungsschutz besteht innerhalb Europas. Wenn Sie sich vorübergehend im außereuropäischen Ausland aufhalten, besteht für die ersten drei Monate noch Versicherungsschutz.

Wenn Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegen, werden Leistungen erbracht, wie sie auch in Deutschland angefallen wären.

Voraussetzung ist immer, dass Sie weiterhin in Deutschland Mitglied der GKV sind.

23. Kann die uniVersa eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig Ist (z.B. sind rein kosmetische Maßnahmen wie Bleaching nicht versichert)
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits angeraten, geplant oder beabsichtigt war

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der uniVersa gestellt?

Die uniVersa stellt keine Gesundheitsfragen.

Aber es ist zu beachten, dass vor Vertragsabschluss bereits fehlende und nicht ersetzte Zähne nicht mitversichert sind. Das heißt, die Aufwendungen für die Versorgung dieser bereits vorhandenen Lücken werden nicht von der uniVersa übernommen.

Unter den Versicherungsschutz fallen nur Leistungen für bei Vertragsabschluss dauerhaft ersetzte Zähne, vorhandene natürliche Zähne, sowie Zahnersatzmaßnahmen bzw. kieferorthopädische Behandlungen, die bei Vertragsabschluss weder laufend noch angeraten oder beabsichtigt waren.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. die Erneuerung einer Brücke sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Kann ein vorhandener Zahnersatz mitversichert werden?

Ein intakter, voll funktionsfähiger, festsitzender Zahnersatz (z.B. Implantat, Brücke, Krone) sowie herausnehmbarer Zahnersatz (z.B. Teilprothese) ist mitversichert.

6. Können fehlende, nicht ersetzte Zähne versichert werden?

Nein. Hierfür besteht bei uniVersa kein Versicherungsschutz.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmenden Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Der Versicherer berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Bei Erreichen einer neuen Altersgruppe haben Sie den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag der nächsten Altersgruppe wird immer bereits ab dem 01.01. des Jahres fällig, in dem diese erreicht wird.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der uniVersa gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst auf zwei Jahre abgeschlossen und verlängert sich danach automatisch jeweils um ein weiteres Jahr.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestlaufzeit von zwei Jahren mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres schriftlich gekündigt werden. Ein Versicherungsjahr beträgt immer 12 Monate ab Vertragsbeginn.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die uniVersa einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die uniVersa verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie jedoch einen Zahnarzt wählen, der keine kassenzahnärztliche Zulassung hat (Privatzahnarzt), leistet die uniVersa nicht.

4. Kann ich bei uniVersa auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Nein, versicherungsfähig sind nur Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.